Rhinoscopie postérieure et végétations adénoïdes :
deux découvertes retentissantes.

Au début de la deuxième moitié du XIXème siècle, deux découvertes ont marqué à jamais la spécialité ORL naissante, à moins de 10 ans d'intervalle: la rhinoscopie postérieure et les végétations adénoïdes. Leur histoire n'a pas qu'un intérêt anecdotique . Elle montre comment une région pratiquement ignorée jusque vers 1860 put devenir un territoire de première importance, attisant non seulement les recherches mais aussi les convoitises. Le rhinopharynx allait bientôt se révéler à la fois le trait d'union et la pomme de discorde des laryngologistes et des otologistes.

Le rhino-pharynx, terre de découverte et de convoitise
Pour les laryngologistes, le cavum faisait partie du pharyngo-larynx et s'inscrivait tout naturellement dans le même enseignement. La rhinoscopie postérieure était la suite logique de la laryngoscopie, longtemps exécutée avec le même miroir et le même éclairage. Certains laryngologistes parmi les plus influents, surtout dans les pays de langue allemande, ne souhaitaient pas la fusion des deux spécialités, otologie et laryngologie. C'est ainsi qu'en 1892, le Professeur Frænkel de Berlin, ancien président de la section de laryngologie au congrès de Berlin de 1891, "protestait énergiquement contre le projet de réunir les sections d'otologie et laryngologie pour le congrès de Rome de 1893. L'otologie et la laryngologie forment deux branches assez distinctes pour être séparées; dans bien des pays, elles sont enseignées par des professeurs spéciaux, et elles ont toutes deux des droits à former une section absolument distincte" (1). Mais les otologistes , avec la découverte des végétations adénoïdes et leur retentissement potentiel sur l'audition, avaient de solides arguments pour ne pas abandonner ce territoire . L'attrait pour ce rhinopharynx de la part tant des laryngologistes que des otologistes, eut pour conséquence de les inciter à s'intéresser à la pathologie des fosses nasales et des cavités annexes.
Certes, depuis fort longtemps, on a cherché à examiner les fosses nasales . Le chirurgien Dionis (2)expliquait dans son " Cours d'opération de chirurgie au jardin royal" qui bénéficia de nombreuses éditions au XVIIIème siècle, la façon de procéder à l'ablation des polypes du nez: "On connaît le polype par la vue et par des symptômes. Pour découvrir à l'œil, il n'y a qu'à faire pencher en arrière la tête au malade qu'on aura mis au jour, monte et descend selon les mouvements de la respiration, et s'il était mal aisé de la faire paraître de cette manière, il faudrait le speculum nasi – dilater la narine pour voir jusque dans son fond". Mais le premier véritable spéculum qui ait été proposé pour l'examen des fosses nasales semble celui de Markusovski. Dans son livre sur la laryngoscopie paru en 1860, Johann Czermak (3) écrivait: "en ce qui concerne l'examen des cavités nasales par les narines, qui peut constituer un second mode de rhinoscopie, je ferai mention ici d'un instrument que le Docteur Markusovski (de Pest), s'est fait construire il y a déjà quelques années, et qui mérite d'autant plus d'être recommandé et employé dans tous les cas qu'aucun instrument analogue n'a généralement eu de succès". Czermack ajoutait: "J'ai employé à plusieurs reprises le dilatateur de Markusovski que je trouve très facile à manier, et, en y faisant pénétrer à la manière ordinaire, au moyen d'un miroir concave percé d'un trou, la lumière du soleil ou la lumière d'une lampe, j'ai pu examiner la cavité nasale très commodément et très bien." Pour Mackenzie (4), cet instrument paraissait n'être en fait qu'un spéculum d'oreille modifié. Czermack découvrit ainsi les fosses nasales et l'intérêt de la rhinoscopie antérieure par la rhinoscopie postérieure. Il ne fut probablement pas le seul. Ainsi, rhinoscopie antérieure et rhinoscopie postérieure arrivèrent en même temps en compétition avant d'être complémentaires. Mais pendant près de deux décennies, le mot "rhinoscopie" signifia "examen du rhinopharynx au miroir".
La rhinoscopie postérieure
Dans le dictionnaire encyclopédique des sciences médicales dit de Dechambre, dans le tome correspondant au mot "rhinoscopie" paru en 1876, on peut lire le très important article du laryngologiste Maurice Krishaber: " Ce procédé opératoire qui consiste à examiner la cavité pharyngo-nasale au moyen d'un miroir d'inspection a reçu le nom de rhinoscopie. C'est à Jean Czermack (mort en 1873) , professeur de physiologie à Pest, que la science est redevable de ce moyen de recherche. L'inventeur du laryngoscope a compris, dès le début de ses recherches (mars 1858), la possibilité d'appliquer le miroir d'inspection à l'examen de la cavité pharyngo-nasale, et c'est lui qui a donné à cette méthode le nom qu'elle porte". En fait, Czermak avait eu bien des précurseurs mais c'est à lui que revient le mérite d'avoir cru en l'avenir de sa méthode, de l'avoir étudiée scientifiquement, et de s'être dépensé pour la faire connaître
Les tentatives pour examiner les profondeurs de l'organisme remontent à des époques fort anciennes. Dès le moyen âge, des opérateurs recouraient à des instruments métalliques appelés spéculums pour examiner le pharynx. L'instrument permettait à la fois d'écarter les parties molles et de réfléchir les rayons du soleil pour éclairer. Jusqu'au début du XIX ème siècle, les termes de miroir et de spéculum pour de tels examens avaient la même signification .
Pierre Chalabert (5) a écrit une étude très documentée sur l'auteur de "Les antiquitez de Castres de Pierre Borel" paru en 1649. Dans ce livre, Borel expliquait qu'il pensait être l'initiateur de l'examen au miroir pour voir les lésions au fond de la bouche et du rhinopharynx. Il ajoutait: " Je ne me rappelle pas avoir vu ou avouer lu qu'aucun médecin ou chirurgien ait utilisé un miroir concave pour voir les ulcères qui sont cachés à la vue".
Le "spéculum auris" décrit par André Levret (6) dans son livre édité en 1749, était un ouvre-bouche associé à une plaque d'argent s'appuyant sur la langue et permettant de refléter la lumière du jour pour bien voir le gosier. L'ouvrage intitulé "Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, de la gorge et du nez opérés par de nouveaux moyens inventés par M. A. Levret ", comportait deux parties de même importance d'un peu plus de 200 pages chacune, l'une concernant les polypes particuliers aux femmes, l'autre les polypes du nez et de la gorge. Le célèbre accoucheur y décrivait sa technique d'ablation des polypes au bistouri et à l'aide d'un serre-nœud avec ligature qu'il avait inventé. Son écarteur lui permettait d'accéder au rhinopharynx, du moins à sa partie inférieure, tout en l'éclairant.
Un autre précurseur de la rhinoscopie postérieure, aussi oublié que Borel et Levret, fut Prosper Baumès (7), chirurgien à Lyon. Dans le compte-rendu des travaux de la Société de Médecine de Lyon allant de juillet 1836 à juin 1838, son secrétaire général rapportait la présentation par Baumès "d'un miroir de la largeur d'une pièce de deux francs placé à l'extrémité d'une petite tige de bois ou de baleine qui lui avait permis de reconnaître facilement les inflammations, engorgements ou ulcérations que l'on pouvait soupçonner, à l'extrémité postérieure des fosses nasales, au larynx, et dans quelques parties du pharynx". Sa méthode, sans précision sur l’éclairage, tomba dans l’oubli. Dans l'article "larynx" du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales de Dechambre, rédigé lui aussi par Maurice Krishaber, l'auteur expliquait, à propos du "spéculum" décrit par Baumès, que " de tous les instruments dont nous avons la description, c'est celui-ci qui ressemble le plus au miroir d'inspection dont nous nous servons".
D'autres auteurs s'étaient intéressés à l'examen du larynx avec un tube ou un miroir, mais le cavum ne semble pas avoir suscité beaucoup d'intérêt. Ce fut le cas notamment pour Liston vers 1840, puis surtout pour le chanteur Manuel Garcia dont la contribution à la laryngoscopie au miroir est probablement celle qui a marqué le plus les esprits. C'est à Paris, où il était de passage en 1854, qu'il eut l'intuition de chercher à voir ses propres cordes vocales à l'aide d'un miroir dentaire et d'un rayon de soleil réfléchi par un miroir. Il publia sa technique l’année suivante à Londres où elle n'eut aucun écho. La longévité du chanteur contribua aussi à sa renommée. Elle permit de fêter en 1905, à Londres où il avait fait une communication sur sa découverte 50 ans avant, son centenaire de son vivant avec un éclat exceptionnel, rehaussé par la présence de nombreuses délégations de sociétés ORL étrangères.
Ludwig Türck , neurologue à Vienne, eut-il connaissance de la communication de Garcia? Toujours est-il qu'il chercha à voir le larynx avec un miroir comme celui de Garcia, et comme lui à l'aide de la lumière solaire, durant l'été 1857. Pendant l'hiver 1857-58, Czermak, poursuivit les travaux de Türck qui lui prêta son concours….et ses miroirs, avant d'entrer en compétition avec lui , notamment devant l'Académie des sciences de Paris en mars 1861. Ne voulant pas les départager, elle accorda à tous deux une mention honorable en reconnaissant que: "la méthode de M. Czermack est certainement de beaucoup préférable à celle de ses prédécesseurs, mails serait injuste de ne pas tenir compte de leurs tentatives et des résultats qu'ils avaient obtenus".
Par rapport à tous ses prédécesseurs, Czermak, eut plusieurs mérites. En premier, il recourut à la lumière artificielle, probablement incité par le faible ensoleillement hivernal. Et surtout, il l'adapta pour examiner le rhinopharynx tout en en mesurant les difficultés. Dès l'hiver 57-58, il essaaya sur lui-même cette rhinoscopie avec un appareil d'autolaryngoscopie. En février 1859, il expérimenta sa technique sur un jeune homme atteint de surdité avec otorrhée bilatérale "suffisamment maître de lui-même et qui avait de la bonne volonté". Pour mieux voir le cavum, il recourut à l'aide d'une spatule dont l'extrémité était recourbée et fenêtrée, utilisée comme un crochet pour soulever le voile. Il put découvrir d'un côté du cavum "deux tumeurs masquant complètement l'orifice postérieur de la fosse nasale, dont une partie affectait la forme de crête de coq." Ce sont très probablement les premières végétations adénoïdes découvertes in vivo que Czermak rapportait au cours de la première rhinoscopie postérieure parfaitement décrite. Les auteurs précédents ne faisaient qu'évoquer leurs résultats. Au mois d'août 1859, Czermak sortait un mémoire sur la laryngoscope et la rhinoscopie.
Dès 1860, plusieurs auteurs de langue allemande publièrent des articles ou mémoires sur la rhinoscopie, notamment Semeleder, Stœrk, Türck, et Voltolini. L'imagination pour mieux voir ce rhinopharynx fut débordante. Certains proposèrent l'examen dit "au double miroir", l'un des miroirs se réfléchissant dans l'autre. Stœrk conseillait de soulever le voile avec un ruban de soie introduit par la fosse nasale en le faisant sortir par la bouche et en demandant au patient de tirer sur les deux extrémités. En France, Moura-Bourouillou (8) faisait paraître un "cours complet de Laryngoscopie en 1861 avec un chapitre consacré à la rhinoscopie et à la trachéoscopie. Cet auteur écrivait: "ce qui gêne l'observateur, qui procède à cet éclairage, c'est la luette. Cet appendice se place au-devant du miroir et empêche l'image. Le releveur de la luette ne permet de la soulever avec le voile du palais que lorsque la personne s'est habituée à son contact. Ceci ne manque pas d'offrir des difficultés graves dont on triomphe peu à peu".
Pendant près de dix ans, les quelques médecins qui s'aventurèrent à faire la rhinoscopie suivirent la voie tracée par Czermak . Ils copièrent non seulement l'utilisation du miroir mais aussi le recours à un autre instrument pour soulever le voile. Türck avait successivement proposé divers modèles dont une "pince-luette". Selon Mandl (9), Türck proposa même de faire un nœud avec un fil autour de la luette et de fixer le fil en avant à un bandeau frontal. D'autres employaient un "double crochet fenêtré, dont le supérieur, mobile, emprisonne la luette par son rapprochement". Enfin, toujours selon Mandl, "d'autres observateurs proposent, pour se débarrasser de toutes les difficultés, de couper la luette". Toute cette instrumentation donna une mauvaise réputation à la rhinoscopie postérieure. Elle tarda à se vulgariser; elle se répandit surtout lorsqu'on s'aperçut que l'examen pouvait être réalisé le plus souvent sans difficulté très simplement à l'aide d'un petit miroir. Ces difficultés d'examen du rhino-pharynx permettent de comprendre les circonstances de la découverte des végétations adénoïdes par Wilhelm Meyer.
Les végétations adénoïdes
Dans les "Annales des Maladies de l'oreille et du Larynx," de décembre 1898, on peut lire le discours prononcé peu de temps avant par Félix Semon, célèbre laryngologiste londonien, à l'inauguration du monument élevé à la mémoire de Wilhelm Meyer. Ce monument, élevé à Copenhague par souscription international, honorait cet auteur danois qui avait découvert les végétations adénoïdes, et que Semon qualifia de "un des plus grands bienfaiteurs de l'humanité".
Certes, avant Meyer, d'autres médecins avaient non seulement trouvé ces végétations, reconnu leur responsabilité dans certaines surdités, et traité avec efficacité. Czermak avait signalé dès 1860 des "crêtes de coq" masquant l'orifice postérieur d'une fosse nasale. Dans son " Traité pratique des Maladies du nez et de la cavité naso-pharyngienne", Morell Mackenzie (4), rappelait les travaux de Voltolini et de Lowenberg. Voltolini publia l'observation d'un homme âgé de 41 ans qui était venu deux ans auparavant réclamer ses soins pour une surdité très importante. En 1865, "pratiquant l'examen rhinoscopique, il aperçut des tumeurs suspendues comme des stalactites dans la cavité naso-pharyngienne. Ces tumeurs furent détruites en trois séances au moyen du galvano-cautère; il en résulta une amélioration considérable de l'audition". Quant à Lowenberg, il avait fait état de trois observations de végétations dans la cavité naso-pharyngée chez des malades atteints de surdité.
Dans son discours, Semon rappela les circonstances de découverte de Meyer faite en 1867: "Il y a trente et un ans qu'il fut consulté par une jeune fille de vingt ans, affectée de surdité, dont la voix avait un son particulier et le visage une expression presque idiote. Le traitement de l'oreille et de la gorge ne donna aucun résultat satisfaisant, et ce fut seulement quand le médecin, en présence de ce problème, introduisit son doigt dans l'espace situé entre le nez et la gorge de la malade, qu'il trouva une solution inattendue. Au lieu de pénétrer dans une cavité ouverte, le doigt investigateur se trouvait au milieu d'une importante masse molle, saignant facilement, état de choses dont l'existence et la nature constituaient une terre inconnue. Meyer réussit à extraire cette masse par une opération à la suite de laquelle la surdité s'améliora notablement, la voix recouvra un timbre normal, et l'expression idiote de la face disparut. Si satisfaisant qu'ait pu être en soi ce résultat, c'est seulement à partir de ce moment que commence le véritable mérite de Meyer. Schopenhauer a remarqué avec raison que l'inventeur ne doit pas laisser retomber sa découverte après l'avoir faite, mais qu'il doit s'appliquer à en rehausser la valeur".
C'est ce que fit Meyer qui s'attacha à étudier ces "masses " qu'il appela "végétations adénoïdes". Il étudia d'une façon complète la symptomatologie, la structure histologique et le mode de traitement de ces végétations adénoïdes. Il examina à ces fins environ 2000 enfants dans les écoles de Copenhague.
En quelques années, les "tumeurs adénoïdes pharyngiennes", car telle fut leur dénomination jusqu'à la fin du XIXème siècle, prirent une importance considérable. Les surdités rhinogènes eurent un grand succès auprès de tous les otologistes. Politzer, dont l'influence en otologie marqua des générations, consacra tout un chapitre sur ce thème dans son traité des "Maladies de l'oreille" (10) Ce chapitre intitulé "Maladies de l'espace naso-pharyngien et de la cavité nasale au point de vue des maladies de l'oreille moyenne", commence ainsi: "Les maladies de l'espace naso-pharyngien et de la cavité nasale forment non seulement le point de départ fréquent des maladies de l'oreille moyenne mais elles exercent aussi une grande influence sur la marche et l'issue de ces affections". On comprend le succès du traitement des végétations malgré les divergences d'opinion sur leur traitement. En 1894, dans le récit de son Voyage à Vienne, Lermoyez (11) rapportait "qu'il n'y avait aucun accord pour la chirurgie de ces végétations, tant dans l'anesthésie que le déroulement de l'intervention et des instruments utilisés: pas d'anesthésie ou bouffée de chloroforme, opération en un ou plusieurs temps, pinces , curettes, serre nœud ou le doigt".

Conclusion
La rhinoscopie antérieure et la rhinoscopie postérieure ne naquirent véritablement que vers 1860. Les difficultés qu'elles rencontrèrent pour s'imposer étaient de nature différente. Pour l'examen du cavum au miroir, l'idée que le voile devait être soulevé en fit pendant longtemps un examen complexe et pénible, d'autant que la cocaïne ne fut proposée qu'en 1884 pour l'anesthésie de la muqueuse. Cette difficulté de l'examen du rhinopharynx par voie postérieure incita plusieurs auteurs à tenter de le faire par voie antérieure. Plusieurs spéculums furent proposés pour cet examen antérieur, notamment ceux de la série de Zaufal. qui étaient des spéculums-entonnoirs de 10 à 11,5 centimètres de longueur. A leur propos, on trouve dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx de 1882 ( page 53) une étude les concernant avec pour conclusion: "les entonnoirs les plus étroits de la série suffisent à donner une vue claire et distincte du naso-pharynx. Le malaise que déterminerait l'application de cette méthode, les douleurs et les hémorragies qu'elle occasionnerait sont trop insignifiants pour constituer un obstacle à son emploi usuel". En fait, en dehors des cas où la largeur anormale des fosses nasales, comme dans l'ozène, facilitait la rhino-pharyngoscopie antérieure, au caractère pénible pour le patient s'ajoutait la difficulté d'éclairage. La largeur de l'oropharynx rendait plus facile l'éclairage du rhinopharynx que celui des fosses nasales . Aussi comprend-on que Krishaber n'ait réservé qu'un paragraphe à la rhinoscopie antérieure dans son très long article sur la rhinoscopie paru dans les des Annales des Maladies de l'oreille et du Larynx de 1875 (12), première année de la revue. Avec un regard futuriste, l'auteur terminait ainsi l'article; "en appliquant le principe de l'endoscope de M. Desormeaux, on parvient aisément à éclairer les plus grandes portions des narines et des fosses nasales". L'endoscopie des fosses nasales ne date pas d'hier!
De terra incognita , le rhinopharynx devint en quelques années terre de découverte et amorce de la rhinologie. Son importance en fit une zone de conflit mais surtout un territoire d'intérêt commun pour les laryngologistes et les otologistes. Cette communauté d'intérêt fut probablement un des atouts majeurs dans la création de l'Oto-Rhino-Laryngologie.

-----------------------

1-Nouvelles Revue de laryngologie,otologie,rhinologie 1892;12:728
2- Dionis Cours d'opérations de chirurgie M. d'Houry Paris 1777 8ème édition p. 463
3- Czermak J. Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine. J-B Baillière, Paris, 1860
4- Mackenzie M.. Traité pratique des maladies du nez et de la cavité naso-pharyngienne. Traduction E. Moure et J. Charazac. Octave Doin ,Paris, 1887
5-Chalabert P. Pierre Borel. Revue d'histoire des sciences 1968; 21:303-343
6-Levret A. Observations sur une cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, de la gorge et du nez. Didot Paris 3ème édition, 1771
7-Compte-rendu des travaux de la Société de Médecine de Lyon allant de juillet 1836 à juin 1838, page 62
8-Moura-Bourouillou. Cours complet de laryngoscopie .Adrien Delahay , Paris, 1861
9- Mandl L. Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx. Ed. J-B Baillière Paris 1872 816 pages
10- Politzer A.Traité des maladies de l'oreille. Doin, Paris,1884
11-Lermoyez M. - Rhinologie, Otologie, Laryngologie. Enseignement pratique de la Faculté de Médecine de Vienne. Georges Carré, Paris , 1894
12- Krishaber M. Rhinoscopie Annales des maladies de l'oreille et du larynx. 1875;1: 42- 49 et 144-152,